Bisnis.com, JAKARTA – Otoritas Jasa Keuangan (OJK) resmi memberlakukan aturan baru untuk produk asuransi kesehatan mulai 1 Januari 2026. Dalam aturan terbaru itu, asuransi kesehatan harus memiliki fitur pembagian risiko atau co-payment dengan pemegang polis.
Dengan kata lain dalam beleid regulasi terbaru itu, pemegang polis yang berobat dengan jaminan pembiayaan dari asuransi kesehatan turut menanggung 10% beban klaim dengan batas maksimal yang sudah ditentukan.
Kapler Marpaung, Pengamat Asuransi dan Dosen Program Magister Manajemen Fakultas Ekonomika dan Bisnis Universitas Gadjah Mada menilai ketentuan co-payment dapat memberatkan nasabah asuransi.
"Kalau masalah apakah memberatkan, tentulah memberatkan tertanggung, apalagi tertanggung individual atau tertanggung yang membayar sendiri premi. Belum lagi daya beli sebagai akibat dari turunnya pendapatan masyarakat saat ini semakin rendah," kata Kapler kepada Bisnis, Senin (2/6/2025).
Dia melihat ketentuan co-payment ini sebenarnya sudah dapat diduga akan diterapkan. Hal tersebut mengacu pada kondisi meningkatnya klaim asuransi kesehatan beberapa tahun terakhir seiring dengan terjadinya inflasi medis.
Oleh karena itu Kapler mengatakan ketentuan co-payment harus dijelaskan dengan baik kepada masyarakat. Terutama kondisi industri asuransi kesehatan yang melatarbelakangi alasan mengapa co-payment diwajibkan.
Baca Juga
"Dan yang paling penting lagi kenapa kebijakan ini sampai harus memakai peraturan dari OJK. Jangan sampai nanti masyarakat menilai bahwa industri asuransi dalam membatasi liability-nya harus meminjam tangan OJK," ujarnya.
Selain itu, menurutnya masyarakat juga harus dijelaskan bahwa ketentuan co-payment dikecualikan bagi polis asuransi mikro. Namun, hal itu pun tergantung dari seberapa besar masyarakat yang membeli produk asuransi kesehatan mikro.
Meskipun co-payment dinilai memberatkan pemegang polis, Kapler mengatakan skema ini akan membantu perusahaan asuransi dalam pengendalian rasio klaim asuransi kesehatan.
"Tapi perlu diingat ini bisa hanya untuk jangka pendek. Untuk jangka panjang ini bisa saja tidak efektif. Menekan rasio klaim untuk jangka panjang dengan kebijakan co-payment menurut saya tidak efektif," tegasnya.
Menurutnya, mitigasi risiko menjadi hal penting dalam menekan rasio klaim. Caranya antara lain dengan perbaikan proses seleksi risiko, administrasi yang baik, memperkuat kerjasama dengan instansi lainnya, tenaga ahli kesehatan yang dimiliki perusahaan, kemampuan perusahaan dalam analisa klaim khususnya pencegahan klaim fiktif dan fraud klaim, hingga program sosialisasi industri asuransi kepada masyarakat tentang pentingnya hidup sehat.
Adapun skema co-payment ini diatur di dalam Surat Edaran OJK Nomor 7 Tahun 2025 tentang Penyelenggaraan Produk Asuransi Kesehatan. SEOJK ini juga mengatur adanya fitur Coordination of Benefit (CoB) antara asuransi swasta dengan BPJS Kesehatan untuk membagi tanggungan manfaat asuransi kesehatan pemegang polis.
Kapler menilai CoB ini juga bisa menjadi solusi industri asuransi menekan rasio klaim kesehatan.
"Lebih dari itu, coordination of benefit yang selama ini masih belum tuntas bisa dijalankan segera," pungkasnya.
