Upaya tim mengungkap dugaan fraud itu berawal dari kunjungan ke Amerika Serikat (AS) pada 2017, di mana praktik fraud terkait dengan sistem jaminan kesehatan seperti ObamaCare disebut mencapai 3-10% dari total keseluruhan klaim. Tim gabungan lalu mengecek apabila ada praktik serupa di Indonesia. Dari hasil audit yang dilakukan terhadap sampel klaim BPJS pada sebanyak enam rumah sakit di tiga provinsi, ada tiga rumah sakit di Jawa Tengah dan Sumatera Utara yang terindikasi melakukan fraud atas klaim JKN.
Oknum di ketiga rumah sakit itu diduga menggunakan modus phantom billing, atau merekayasa seluruh dokumen pendukung klaim JKN. Meski demikian, KPK menduga ada berbagai modus lain yang digunakan oleh para oknum untuk melakukan fraud serupa di tempat lain.
"Hasil dari audit atas klaim yang dilakukan BPJS ini yang kita angkat ke tim ini, ada tiga rumah sakit gitu, yang phantom billing saja. Tiga ini melakukan phantom billing artinya mereka merekayasa semua dokumen," jelas Pahala di Gedung Merah Putih KPK, Jakarta, Rabu (24/7/2024).
Secara terperinci, satu RS di Jawa Tengah terindikasi memiliki klaim fiktif sebanyak Rp20–30 miliar, satu RS di Sumatera Utara terindikasi fraud Rp1–3 miliar, dan satu RS di Sumatera Utara lainnya Rp4–10 miliar. Temuan itu, terang Pahala, didapatkan dari audit atas klaim dari BPJS Kesehatan. Atas temuan itu, KPK, Kemenkes serta BPJS melakukan pengumpulan bahan keterangan (pulbaket) ke lapangan.
Hasil pulbaket itu lalu diakui Pahala telah dipaparkan ke pimpinan KPK. Dugaan fraud di tiga rumah sakit itu lalu disepakati naik ke penindakan alias bakal diselidiki dugaan korupsinya. Dia menyebut sudah ada indikasi dugaan korupsi pada praktik fraud di tiga rumah sakit tersebut.
"Hasilnya pimpinan memutuskan kalau yang tiga ini dipindahkan ke penindakan, nanti urusan siapa yang ambil apakah kejaksaan yang lidik [menyelidiki] atau KPK itu nanti diurus sama pimpinan KPK," kata Pahala.
Baca Juga
Selain menyampaikan temuan tiga rumah sakit terindikasi fraud itu ke penegak hukum, tim gabungan menyebut ada delapan modus yang digunakan para oknum untuk melakukan praktik fraud atas pembayaran klaim JKN. Namun, ada dua modus terbesar yang paling banyak digunakan.
Dua modus itu yakni phantom billing dan phantom/manipulation diagnosis. Adapun phantom billing merujuk pada praktik melakukan klaim atas layanan yang tidak pernah diberikan.
Sementara itu, manipulation diagnosis dilakukan dengan memberikan diagnosis yang berbeda dengan hasil pemeriksaan untuk mendapatkan klaim yang lebih tinggi. Dalam artian, oknum pelaku fraud diduga menggelembungkan klaim JKN.
"Bedanya phantom billing orangnya enggak ada, terapinya enggak ada, [tetapi] klaimnya ada. Kalau medical diagnose. orangnya ada terapinya ada, klaimnya kegedean. Secara sengaja terapi dua kali diklaim 10 kali," jelas Pahala.
Sementara itu, enam modus lainnya yaitu self-referrals, upcoding, repeat billing, fragmentation, suap/gratifikasi dan iur biaya.
