Bisnis.com, JAKARTA – Surat Edaran OJK Nomor 7 Tahun 2025 tentang Penyelenggaraan Produk Asuransi Kesehatan mengatur produk asuransi kesehatan harus memuat fitur pembayaran bersama atau co-payment. Dalam skema yang berlaku mulai 1 Januari 2026 itu, pemegang polis turut menanggung sebagian biaya pengobatan dari klaim yang diajukan.
Praktisi Manajemen Risiko dan Ketua Umum Komunitas Penulis Asuransi Indonesia (Kupasi) Wahyudin Rahman menilai skema co-payment berpotensi memberatkan sebagian pemegang polis, terutama pada segmen mass market hingga pekerja informal.
"Meskipun co-payment dibatasi maksimal Rp300.000 untuk rawat jalan dan Rp3 juta untuk rawat inap, tetap ada beban biaya tambahan yang harus ditanggung oleh peserta, selain premi bulanan," kata Wahyudin kepada Bisnis, Selasa (3/6/2025).
Sementara itu, Wahyudin menilai aturan ini tidak terlalu mengejutkan bagi segmen peserta menengah ke atas atau yang sudah terbiasa dengan skema co-payment. Dia mencontohkan asuransi kesehatan korporasi.
Meski ada potensi memberatkan peserta, Wahyudin memberikan dua catatan penting. Pertama, fitur ini mendorong pemegang polis lebih bijak dalam menggunakan manfaat. Menurutnya co-payment menjadi bentuk kontrol agar layanan tidak disalahgunakan, misalnya klaim kecil berulang atau overutilization.
"Kedua, nilai co-payment tergolong moderat dibandingkan praktik di luar negeri, dan plafonnya ditetapkan agar tetap terjangkau," ujarnya.
Baca Juga
Selain itu, Wahyudin juga melihat co-payment dalam jangka pendek berpotensi akan sedikit memberatkan akuisisi baru oleh perusahaan asuransi. Menurutnya, calon nasabah yang terbiasa dengan full coverage mungkin menilai manfaat asuransi menjadi kurang menarik karena mereka tetap harus mengeluarkan biaya tambahan saat berobat.
Semenatar itu, bagi agen dan tenaga pemasar juga perlu mengedukasi ulang dan menyesuaikan pendekatan saat menawarkan produk dengan fitur co-payment ini.
Namun, Wahyudin mengatakan bahwa dalam jangka panjang co-payment bisa memperkuat keberlanjutan program asuransi. Pasalnya, produk yang lebih stabil secara aktuaria akan lebih mampu memberikan jaminan perlindungan jangka panjang tanpa risiko penyesuaian premi secara drastis.
Sementara bagi perusahaan asuransi yang memasarkan produk asuransi kesehatan, Wahyudin menilai co-payment adalah salah satu instrumen penting dalam pengendalian biaya klaim, terutama di tengah meningkatnya inflasi medis.
"Ini akan mengurangi moral hazard dan overutilization. Pemegang polis akan mempertimbangkan lebih matang sebelum melakukan klaim, terutama untuk kasus ringan," jelasnya.
Selain itu, skema co-payment dianggap bisa meningkatkan efisiensi portofolio. Dengan adanya sharing cost, beban klaim menjadi lebih ringan, memperbaiki loss ratio serta menjaga stabilitas keuangan perusahaan.
Terakhir, Wahyudin menilai co-payment dapat memperkuat prinsip asuransi sebagai perlindungan risiko besar karena co-payment mengarahkan asuransi pada fungsinya sebagai proteksi atas biaya yang substansial, bukan sebagai sistem pembayaran rutin harian.
"Namun, penting untuk perusahaan tetap menjaga keseimbangan untuk tidak terlalu membebani pemegang polis hingga nilai manfaat terasa kecil dan perlu disertai dengan peningkatan layanan misalnya proses klaim cepat, akses ke provider berkualitas dan manfaat tambahan seperti telemedicine," pungkasnya.
