Bisnis.com, JAKARTA – Ketentuan pembagian risiko 10% biaya klaim ditanggung pemegang polis asuransi kesehatan atau co-payment sedang ramai diperbincangkan karena menimbulkan pro dan kontra. Ketentuan tersebut diatur di dalam Surat Edaran Otoritas Jasa Keuangan (SEOJK) Nomor 7/SEOJK.05/2025 tentang Penyelenggaraan Produk Asuransi Kesehatan.
Plt. Kepala Departemen Literasi, Inklusi Keuangan dan Komunikasi OJK M. Ismail Riyadi menjelaskan dalam SEOJK tersebut tidak hanya mengatur skema co-payment saja.
"OJK menerbikan SEOJK 7/2025 sebagai langkah penguatan ekosistem, tata kelola dan pelindungan konsumen dalam industri asuransi kesehatan. Melalui ketentuan ini, OJK mendorong efisiensi pembiayaan layanan kesehatan jangka panjang, di tengah tren inflasi medis yang terus meningkat secara global," kata Ismail dalam rilis resmi, dikutip Minggu (8/6/2025).
Ismail menjelaskan secara umum SEOJK 7/2025 mengatur lebih lanjut mengenai kriteria perusahaan asuransi yang dapat menyelenggarakan lini usaha asuransi kesehatan, termasuk penerapan prinsip kehati-hatian dan manajemen risiko yang memadai bagi perusahaan asuransi dalam menyelenggarakan lini usaha asuransi kesehatan.
Beberapa substansi pada SEOJK 7/2025, antara lain sebagai berikut;
1. Penyesuaian fitur asuransi kesehatan
Baca Juga
Perusahaan asuransi yang menjual asuransi kesehatan harus menerapkan skema co-payment berupa porsi pembiayaan kesehatan yang menjadi tanggung jawab pemegang polis, tertanggung atau peserta paling sedikit sebesar 10% dari total pengajuan klaim rawat jalan atau rawat inap di fasilitas kesehatan.
Batas maksimum risiko yang ditanggung peserta asuransi adalah sebesar Rp300.000 per pengajuan klaim untuk rawat jalan, dan sebesar Rp3 juta per pengajuan klaim untuk rawat inap.
"Ketentuan ini dimaksudkan untuk mendorong pemanfaatan layanan medis dan layanan obat yang lebih berkualitas serta akan mendorong premi asuransi kesehatan yang affordable atau lebih terjangkau karena peningkatan premi dapat dimitigasi dengan lebih baik," jelas Ismail.
Dia menjelaskan, berdasarkan pengalaman di berbagai negara termasuk Indonesia, mekanisme co-payment atau deductible akan mendorong peningkatan awareness pemegang polis atau tertanggung dalam memanfaatkan layanan medis yang ditawarkan oleh fasilitas kesehatan.
Selain itu, SEOJK 7/2025 juga mengatur produk asuransi kesehatan harus memuat fitur Coordination of Benefit (CoB). Skema ini memungkinkan koordinasi pembiayaan kesehatan apabila pelayanan kesehatan dilakukan sesuai dengan skema Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) yang diselenggarakan oleh BPJS Kesehatan.
2. Pemenuhan Standar SDM dan Sistem Informasi
SEOJK 7/2025 juga mengamanatkan perusahaan asuransi yang menjual produk asuransi kesehatan memiliki tenaga ahli yang memadai, termasuk tenaga medis dengan kualifikasi dokter yang berperan untuk melakukan analisis atas tindakan medis dan telaah utilisasi atau utilization review.
Perusahaan juga wajib memiliki Dewan Penasihat Medis atau Medical Advisory Board. Tak hanya itu, perusahaan juga wajib memiliki sistem informasi yang memadai untuk melakukan pertukaran data secara digital dengan fasilitas kesehatan.
Melalui standarisasi ini OJK berharap semua perusahaan asuransi yang menjual produk asuransi kesehatan dapat melakukan analisis terhadap efektivitas layanan medis dan layanan obat yang diberikan oleh fasilitas kesehatan berdaarkan data digital yang dikumpulkan, serta memberi masukan kepada fasilitas kesehatan secara berkala melalui mekanisme utilization review.
Sebagai informasi, SEOJK 7/2025 merupakan aturan pelaksanaan dari Pasal 3B ayat (3) Peraturan OJK Nomor 36 Tahun 2024 tentang Perubahan atas Peraturan OJK Nomor 69/POJK.05/2016 tentang Penyelenggaraan Usaha Perusahaan Asuransi, Perusahaan Asuransi Syariah, Perusahaan Reasuransi, dan Perusahaan Reasuransi Syariah.
Ketentuan-ketentuan di dalam SEOJK 7/2025 mulai berlaku sejak tanggal 1 Januari 2026.
Bagi pertanggungan atau kepesertaan atas produk asuransi kesehatan yang sudah berjalan pada saat SEOJK 7/2025 ini ditetapkan, dinyatakan tetap berlaku sampai dengan masa pertanggungan atau kepesertaan berakhir.
Bagi produk asuransi kesehatan yang dapat diperpanjang secara otomatis dan telah mendapatkan persetujuan OJK atau dilaporkan kepada OJK sebelum SEOJK 7/2025 ini berlaku harus disesuaikan dengan SEOJK ini paling lambat tanggal 31 Desember 2026.
Ismail menggarisbawahi, objek pengaturan dalam SEOJK 7/2025 ini ditujukan untuk produk asuransi kesehatan komersial dan tidak berlaku untuk skema Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) yang diselenggarakan oleh BPJS Kesehatan.
"Penerbitan SEOJK 7/2025 dimaksudkan untuk mendorong setiap pihak dalam ekosistem asuransi kesehatan untuk dapat memberikan nilai tambah bagi upaya efisiensi biaya kesehatan dalam jangka panjang, mengingat tren inflasi medis yang terus meningkat dan jauh lebih tinggi dari inflasi umum, dan tidak hanya di Indonesia namun juga terjadi di seluruh dunia," pungkasnya.
