Kasus Fraud
Togar menuturkan bahwa salah satu kasus fraud yang terjadi di industri asuransi jiwa adalah berupa pemberian tindakan layanan kesehatan yang berlebihan dan tidak perlu bilamana mengetahui pasien adalah nasabah asuransi (over treatment atau utilization).
Bukan hanya itu, penyalahgunaan kepemilikan polis dengan adanya klaim rawat inap atau layanan kesehatan padahal nasabah tidak memiliki polis asuransi dan/atau tidak pernah menerima perawatan dari rumah sakit.
“Fraud juga bisa ditemukan saat pengajuan klaim dengan dokumen rumah sakit dan kwitansi palsu atau reprint kwitansi asli,” ujarnya.
Lebih lanjut, Togar merincikan adanya pemanfaatan biaya pendamping yang dibelanjakan dengan jumlah tidak wajar. Serta, kesengajaan menutupi kondisi kesehatan dan riwayat penyakit calon nasabah yang sulit dideteksi oleh underwriter, sehingga mengakibatkan early claim juga merupakan kasus fraud yang menimpa industri ini.
Togar menyebut bahwa fraud klaim juga tidak selalu melibatkan oknum agen, meski oknum agen memiliki peran besar dalam komunikasi antara nasabah dengan perusahaan asuransi dan fasilitas kesehatan. Pasalnya, lanjut dia, ada juga fraud yang dilakukan oleh oknum nasabah sendiri.
“Ditemukan juga keterlibatan oknum fasilitas kesehatan, baik dokter maupun tenaga lainnya, yang sengaja bekerja sama untuk memperoleh keuntungan dari manfaat asuransi,” ungkapnya.
