Bisnis.com, JAKARTA — PT Sompo Insurance Indonesia (Sompo Insurance) mengklaim perusahaan berhasil menekan klaim rasio asuransi kesehatan dari lebih 90% pada 2024 menjadi di bawah 75% per Februari 2025.
Salah satu strategi utama yang diterapkan adalah case monitoring, yang memungkinkan perusahaan untuk mengontrol klaim sejak tahap perawatan di rumah sakit.
Chief Health Officer Sompo Insurance Irfan Firdaus menegaskan asuransi tidak bisa hanya mengandalkan kenaikan premi untuk mengatasi inflasi medis. Oleh karena itu, Sompo Insurance menerapkan case monitoring untuk mengawasi klaim dan memastikan efektivitas perawatan.
“Jadi kalau misalkan asuransi hanya mengandalkan premi, kenaikan premi untuk menutup medical inflation, terus terang asuransi tidak akan menjadi kompetitif. That’s why kami itu ada tadi yang namanya case monitoring. Bagaimana kami bisa melakukan monitoring dari setiap case yang terjadi,” kata Irfan di Jakarta pada Senin (17/3/2025).
Menurutnya, overutilization atau pemberian layanan medis yang berlebihan oleh rumah sakit dapat meningkatkan klaim asuransi. Oleh karena itu, dengan case monitoring, Sompo Insurance dapat mengawasi perawatan harian pasien sebelum perawatan selesai.
Selain case monitoring, Sompo Insurance juga menerapkan skema co-payment, di mana peserta asuransi membayar sebagian dari biaya perawatan. Langkah ini bertujuan untuk menekan klaim yang tidak perlu dan meningkatkan kesadaran peserta dalam menggunakan layanan kesehatan.
Baca Juga
“Jadi kalau bicara co-payment, memang cara ini adalah salah satu mungkin yang sangat efektif untuk bisa menangkal klaim rasio. Jadi diberikan risiko sendiri sebesar 10% atau 20%,” katanya.
Sebagai contoh, jika total tagihan rumah sakit Rp1 juta dan co-payment yang ditetapkan adalah 20%, maka asuransi hanya menanggung Rp800.000, sementara peserta membayar Rp200.000. Model co-payment ini sudah lama diterapkan di negara maju, termasuk Jepang, yang menetapkan co-payment sebesar 30%.
Dia menambahkan bahwa skema ini bertujuan untuk mengembalikan fungsi asuransi sebagai proteksi finansial dalam situasi darurat, bukan sekadar fasilitas yang harus dimanfaatkan sebelum masa berlakunya habis.
“Bukan berarti kalau misalnya, fasilitas asuransi kesehatannya belum habis nih. Maka buru-buru langsung periksa, periksa medical check-up. Jadi bukan berarti kami menuduh peserta melakukan abuse terhadap asuransi, bukan seperti itu,” katanya.
Sompo Insurance sendiri telah membayarkan klaim asuransi kesehatan karyawan sebesar Rp185 miliar per Desember 2024. Dengan penerapan strategi case monitoring dan co-payment, Sompo berharap dapat menjaga keseimbangan antara manfaat yang diberikan kepada peserta dan keberlanjutan bisnis asuransi.
“Justru harus dilihat co-payment sebagai sesuatu yang positif. Karena risiko-nya tadi punya tanggung jawab bersama antara pelaku asuransi dan peserta,” pungkas Irfan.
Berdasarkan data Asosiasi Asuransi Umum Indonesia (AAUI), total klaim asuransi kesehatan pada akhir 2024 mencapai Rp6,88 triliun, naik 8,1% dari tahun sebelumnya yang sebesar Rp6,3 triliun. Meski jumlah klaim meningkat, rasio klaim asuransi kesehatan di industri justru mengalami penurunan, dari 97,5% pada 2023 menjadi 71,2% pada 2024.
Otoritas Jasa Keuangan (OJK) menilai bahwa tren penurunan klaim rasio ini merupakan hasil dari penerapan manajemen risiko yang lebih baik oleh perusahaan asuransi, termasuk strategi repricing atau penyesuaian harga premi dan perbaikan tata kelola.
“Hal ini sebagai efek dari manajemen risiko dari perusahaan asuransi yang banyak melakukan repricing pada tahun 2024, yang dengan bersamaan melakukan perbaikan tata kelola maupun penyesuaian fitur asuransi kesehatan yang banyak didominasi oleh asuransi kesehatan yang bersifat as charged,” kata Kepala Eksekutif Pengawas Perasuransian, Penjaminan, dan Dana Pensiun OJK, Ogi Prastomiyono, dalam keterangan tertulis pada Kamis (13/3/2025).
