Bisnis.com, JAKARTA – Asosiasi Asuransi Jiwa Indonesia (AAJI) berharap skema Coordination on Benefit (CoB) antara asuransi kesehatan swasta dengan program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) BPJS Kesehatan bisa membuat industri perlindungan kesehatan Tanah Air semakin menguat.
Fauzi Arfan, Ketua Bidang Produk, Manajemen Risiko, GCG AAJI mengatakan bahwa pembagian beban biaya antara BPJS Kesehatan dan asuransi swasta merupakan bagian dari upaya menciptakan keseimbangan dalam sistem pembiayaan layanan kesehatan.
"Dengan adanya ketentuan ini, diharapkan biaya yang ditanggung oleh asuransi swasta tetap terkendali, sekaligus memastikan keberlanjutan layanan kesehatan yang berkualitas," kata Fauzi kepada Bisnis, Selasa (18/3/2025).
Secara umum, skema selisih bayar dalam CoB antara asuransi swasta dan BPJS Kesehatan adalah BPJS Kesehatan menanggung 75% dari tarif INA-CBG sesuai kelas perawatan yang sesuai dengan hak kelas perawatan peserta dan diklaimkan fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut.
Berikutnya, selisih biaya yang ditanggung oleh asuransi kesehatan tambahan adalah perbedaan antara tarif fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut dan biaya yang ditanggung oleh BPJS Kesehatan. Besaran selisih ini maksimal 125% dari tarif INA-CBG yang sesuai dengan kelas perawatan peserta.
Tarif INA-CBG, atau Indonesian-Case Based Groups adalah besaran pembayaran klaim oleh BPJS Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan atas paket layanan yang didasarkan kepada pengelompokan diagnosis penyakit dan prosedur. Tarif INA-CBG ini diatur di dalam Peraturan Menteri Kesehatan (Permenkes) 3 Tahun 2023.
Baca Juga
"Efektivitas pembagian beban ini perlu terus dievaluasi secara berkala agar tetap ideal, mengingat dinamika biaya kesehatan yang dapat berubah," kata Fauzi.
Saat ini indusrtri asuransi jiwa sedang berupaya menekan rasio klaim kesehatan mereka yang telah tembus 100%, atau telah melebihi dari nominal premi kesehatan yang didapat.
Berkaitan dengan skema CoB dalam tantangan rasio klaim tersebut, Fauzi menjelaskan dari perspektif asuransi swasta sebenarnya pengendalian rasio klaim dapat dilakukan dengan strategi yang mencakup pemantauan pola klaim, penguatan kerja sama dengan penyedia layanan kesehatan, serta edukasi kepada peserta asuransi terkait pemanfaatan layanan kesehatan secara optimal.
"Ke depan, sinergi antara BPJS Kesehatan, asuransi swasta dan penyedia layanan kesehatan menjadi faktor kunci dalam menjaga keseimbangan antara akses layanan kesehatan yang baik dan keberlanjutan sistem asuransi kesehatan di Indonesia. Oleh karena itu, diperlukan diskusi berkelanjutan untuk memastikan implementasi skema CoB dapat berjalan secara optimal bagi semua pihak," tegasnya.
Adapun saat ini ketentuan selisih bayar dalam skema CoB ini diatur di dalam Keputusan Menteri (Kepmen) Kesehatan Nomor HK.01.07/Menkes/1366/2024 tentang Pedoman Pelaksanaan Selisih Biaya Oleh Asuransi Kesehatan Tambahan Melalui Koordinasi Antara Penyelenggara Jaminan. Sebagai turunan dari aturan tersebut, Otoritas Jasa Keuangan (OJK) sedang menyiapkan Rancangan Surat Edaran Otoritas Jasa Keuangan tentang Penyelenggaraan Produk Asuransi Kesehatan yang mengatur mekanisme pelaksanaannya.
AAJI menyarankan dalam menetapkan mekanisme tersebut OJK memperjelas beberapa aspek. Pertama, sistem administrasi yang terkoneksi langsung dengan layanan pusat sehingga proses klaim menjadi lebih efisien dan transparan.
"Kedua, pengaturan teknis dalam pelaksanaan CoB ke depan, termasuk prosedur pembayaran klaim yang lebih jelas dan terstruktur antara BPJS Kesehatan dan asuransi swasta," pungkasnya.
