Bisnis.com, JAKARTA — Badan Penyelenggara Jaminan Sosial atau BPJS Kesehatan mencatat rasio keterlambatan klaim atau pending claim yang dibayar ke rumah sakit secara nasional hanya 3%.
Direktur Utama BPJS Kesehatan Ali Ghufron Mukti mengatakan hal tersebut sekaligus menepis kabar ada ratusan rumah sakit (RS) di Jawa Timur yang kesulitan mendapatkan klaim yang diajukan ke BPJS Kesehatan. Dia juga menegaskan saat ini keuangan BPJS Kesehatan dalam kondisi sehat.
"Seluruh Indonesia 3%. Kenapa? Bukan karena BPJS bangkrut. Sekarang BPJS sehat, kita bisa bayar klaim lebih dari 3 bulan. Hitungan aturan pemerintah 1,5 sampai 6 bulan," kata Ghufron saat ditemui di kantor pusat BPJS Kesehatan, Jakarta, Senin (3/2/2025).
Adapun sampai dengan 30 November 2024, aset bersih Dana Jaminan Sosial (DJS) Kesehatan mencapai Rp52,40 triliun, atau bisa dikatakan masih sehat dan telah sesuai dengan ketentuan yaitu mencukupi 3,57 bulan estimasi pembayaran klaim ke depan. Kondisi tersebut masih sesuai dengan Peraturan Pemerintah Nomor 84 Tahun 2015 yang mensyaratkan DJS Kesehatan harus mencukupi estimasi pembayaran klaim untuk 1,5 hingga 6 bulan ke depan.
Ghufron mengatakan pending claim yang terjadi salah satu faktornya karena pada 2024 lalu sosialisasi memang belum optimal. Namun dia memastikan tahun ini sudah ada perbaikan-perbaikan.
"Itu dulu waktu awal, prosesnya begini, algoritma logika orang bisa klaim, memang hampir seluruh RS sudah bagus, tapi ada juga yang kurang bagus belum bagus. Dengan algoritma itu ditingkatkan kepatuhan, karena awal-awal sosialiasai belum optimal, tapi sekarang sudah enggak," tandasnya.
Baca Juga
Sebelumnya, Kepala Humas BPJS Kesehatan Rizzky Anugerah menegaskan bahwa seluruh klaim yang diajukan rumah sakit selalu diproses sesuai dengan prosedur dan ketentuan yang berlaku.
"Kami tegaskan bahwa sampai dengan saat ini, BPJS Kesehatan tidak pernah menolak klaim RS dengan alasan tidak memiliki cukup dana untuk membayar klaim tersebut. Seluruh klaim yang diajukan RS ke BPJS Kesehatan akan diproses sesuai prosedur dan ketentuan yang berlaku," kata Rizzky kepada Bisnis, Minggu (22/12/2024).
Rizzky menjelaskan, terdapat berbagai alasan klaim rumah sakit bisa ditolak, tetapi tidak ada hubungannya dengan kecukupan dana. Beberapa alasan tersebut mencakup indikasi manipulasi klaim, berkas klaim yang tidak lengkap, atau klaim atas manfaat yang memang tidak dijamin oleh BPJS Kesehatan.
Selain itu, juga ada faktor kode diagnosa/perawatan/prosedur pelayanan tidak tepat, berkas klaim tidak disertai dokumen pendukung, berkas klaim kadaluarsa atau terlambat diajukan oleh pihak RS yang bersangkutan, serta alasan lainnya yang perlu dikonfirmasi langsung ke RS yang bersangkutan. Terkait sistem pembayaran, BPJS Kesehatan menggunakan skema tarif paket INA-CBGs (Indonesia Case Based Groups) yang telah ditetapkan oleh pemerintah.
Prosedurnya, BPJS Kesehatan membayarkan biaya pelayanan di fasilitas kesehatan berdasarkan klaim yang diajukan, mengacu tarif paket INA-CBGs yang ditetapkan oleh pemerintah, dalam hal ini adalah Kementerian Kesehatan.
"Karenanya apabila ada hal-hal yang perlu dikonfirmasi terkait penentuan, perhitungan, penyesuaian tarif pelayanan ini dan sejenisnya, maka silakan dapat disampaikan langsung kepada Kemenkes," kata Rizzky.
